Модель MELD/MELD-Na | Model for End-stage Liver Disease
Модель для оценки тяжести хронического заболевания печени у больных старше 12 лет.
Когда использовать?
В первую очередь MELD используется для стратификации пациентов в списках ожидания трансплантации печени.
Прогнозирует смертность в следующих сценариях:
- после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS)
- пациенты с циррозом, перенесшие хирургические процедуры без трансплантации
- острый алкогольный гепатит
- острое кровотечение из варикозно расширенных вен.
Особенности
MELD Score предсказывает трехмесячную выживаемость у пациентов с циррозом печени.
Баллы варьируются от 6 до 40, причем более высокие баллы коррелируют с увеличением тяжести нарушения функции печени и более высокой трехмесячной смертностью. Трехмесячная летальность при 40 и более баллах - 71.3%, 30-39 - 52,6%, 20-29 - 19,6%, 10-19 - 6,0%, менее 9 - 1.9%.
MELD был обновлен в январе 2016 года и теперь включает уровень натрия в сыворотке.
Для расчета MELD предпочтительно использовать калькулятор.
Значения не должны быть старше 48 часов.
MELD может применяться у любого пациента с терминальной стадией заболевания печени независимо от этиологии цирроза.
В настоящее время нет изменений в оценке пациентов, принимающих антикоагулянты (учитывая, что их МНО может быть повышено).
Несколько состояний являются стандартными исключениями MELD и получают разные баллы (см. ниже).
Одним из критериев исключения для исходного набора данных было отсутствие острых обратимых состояний, таких как спонтанный бактериальный перитонит или преренальная азотемия, вторичная по отношению к обезвоживанию. Следовательно, в принципе, оценка должна применяться только после лечения этих обратимых состояний, по мнению авторов.
Значение MELD должно периодически переоцениваться, так как она меняется с изменением лабораторных значений.
Все пациенты с циррозом должны периодически проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) с использованием сывороточного альфа-фетопротеина (АФП) и с помощью соответствующих визуализаций, чтобы увидеть, не могут ли они попасть в стандартные исключения MELD.
Стандартные исключения MELD
Следующим состояниям автоматически присваивается балл MELD, равный 22 (28 в случае гипероксалурии), с увеличением на 10% каждые 3 месяца с момента постановки диагноза:
- ГЦК с одним очагом от 2 до 5 см или двумя-тремя очагами менее 3 см (Миланские критерии) при отсутствии сосудистой инвазии или внепеченочного заболевания.
- Гепатопульмональный синдром с PaO 2 < 60 mmHg в помещении.
- Портопульмональная гипертензия со средним давлением в легочной артерии (mPAP) > 25 mmHg в покое, но поддерживаемым на уровне < 35 mmHg во время лечения.
- Тромбоз печеночной артерии через 7–14 дней после трансплантации печени.
- Семейная амилоидная полинейропатия, диагностированная путем идентификации мутации гена транстиретина (TTR) с помощью анализа ДНК или масс-спектрометрии в образце биопсии и подтверждения отложения амилоида в пораженном органе.
- Первичная гипероксалурия с признаками дефицита аланинглиоксилатаминотрансферазы (этим пациентам требуется комбинированная трансплантация печени и почек).
- Муковисцидоз с ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) < 40%.
- Холангиокарцинома корня сердца.
Формула
Согласно политике OPTN, январь 2016 г. (страницы 4–5), пациенты 12 лет и старше получают начальный балл MELD, равный:
MELD = 0.957 × ln C + 0.378 × ln B + 1.120 × ln I + 0.643
где C = креатинин сыворотки, мг/дл;
B = билирубин сыворотки, мг/дл;
I = МНО.
Начальный балл MELD затем округляется до десятого знака после запятой и умножается на 10.
В полях ввода указываются единицы в системе СИ. Пересчет из единиц СИ в единицы СГС проводится автоматически.
При расчетах значения менее 1 мг/дл (< 88.4 мкмоль/л креатинина и < 17.104 мкмоль/л билирубина) принимаются раными 1.
При проведении как минимум двух сеансов гемодиализа за последние 7 дней или 24 часов непрерывного венозно-венозного гемодиализа (CVVHD) в течение предшествующих 7 дней, уровень креатинина принимается равным 4 мг/дл (353.6 мкмоль/л).
Если MELD > 11, следует выполнить дополнительный расчет MELD-Na следующим образом:
MELD-Na = MELD + 1.32 × (137 - N) - 0.033 × MELD × (137 - N)
где N = натрий сыворотки, ммоль/л.
Если Na < 125 ммоль/л, используйте 125. Если Na > 137 ммоль/л, используйте 137.
История
MELD был первоначально разработан в 2001 году исследователями из клиники Мейо для оценки выживаемости 231 пациента, перенесшего плановое размещение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), и, таким образом, шкала была названа Mayo End Stage Disease (MELD).
Ранее, в дополнение к билирубину сыворотки, уровням креатинина и МНО, была включена этиология заболевания печени, но впоследствии ее удалили из-за сложности оценки риска у пациентов с множественными причинами заболевания печени. Позднее название было изменено на Model for End-stage Liver Disease.
В 2002 году Объединенная сеть обмена органами (UNOS) начала использовать модифицированную версию шкалы MELD для определения приоритетности пациентов в их списках ожидания на ортотопическую трансплантацию печени. MELD был проспективно подтвержден в 2003 г. Wiesner et al. У 3437 пациентов, ожидающих трансплантации.
Дальнейшие исследования показали, что MELD можно использовать для прогнозирования краткосрочного риска смерти у пациентов с циррозом печени с такими осложнениями, как кровотечение из варикозно расширенных вен, спонтанный бактериальный перитонит, острая печеночная недостаточность и алкогольный гепатит. Его также можно использовать для предоперационной оценки цирроза печени, перенесшего операцию без трансплантации, и у пациентов с ГЦК, которые не являются кандидатами на трансплантацию.
В 2006 году группа и конференция по изучению исключений MELD (MESSAGE) разработали Руководство по исключениям MELD для пациентов с трансплантатами, смертность которых не была точно предсказана стандартной формулой MELD.
В марте 2007 года Камат и др. Сообщили, что, хотя MELD имеет возможность ранжировать пациентов с циррозом в соответствии с краткосрочной смертностью, это не совсем универсальный показатель, поскольку выживаемость точно не прогнозируется у 15-20% пациентов, и пользователи должны помнить об ограничениях его применения.
Источники
- Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D'Amico G, Dickson ER, Kim WR. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001 Feb;33(2):464-70. PMID 11172350
- Wiesner R, United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity Score Committee, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers.Gastroenterology. 2003 Jan;124(1):91-6. PMID 12512033
- Kremers WK, van IJperen M, Kim WR, Freeman RB, Harper AM, Kamath PS, Wiesner RH. MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology. 2004 Mar;39(3):764-9. PMID 14999695
- Kamath PS, Kim WR; Advanced Liver Disease Study Group. The model for end-stage liver disease (MELD).Hepatology. 2007 Mar;45(3):797-805. PMID 17326206
- OPTN 2016 MELD Policy Changes
- RB Jr, Gish RG, Harper A, Davis GL, Vierling J, Lieblein L, Klintmalm G, Blazek J, Hunter R, Punch J. Model for end-stage liver disease (MELD) exception guidelines: results and recommendations from the MELD Exception Study Group and Conference (MESSAGE) for the approval of patients who need liver transplantation with diseases not considered by the standard MELD formula.Liver Transpl. 2006;12(12 Suppl 3):S128. PMID 17123284